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Erstinformation bei Interesse an der Demenz-WG im StattHaus Offenbach

Bei Interesse an der WG bitten wir darum, dieses Erstinformationsformular auszufüllen. Sobald ein Platz frei wird, kontaktieren wir Sie.

Bitte beachten Sie: Demenz- oder Alzheimerkranke mit Pflegegrad 3 können aufgenommen werden. Mindestens ein enges Familienmitglied muss im Raum Offenbach wohnen und sich regelmäßig aktiv einbringen.

Falls Sie es vorziehen, uns diese Informationen in Papierformat zu senden, bieten wir ein PDF-Formular zum Download an: SH-WG-Erstinformation.pdf

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Familienmitglied oder andere Bezugsperson, die wir kontaktieren können, sobald ein Platz in der WG frei wird
Liegt eine Vollmacht vor?

Angaben zu der Person, die unserer WG beitreten möchte
(Alle Angaben sind freiwillig und können später auch im Gespräch geklärt werden.)

Einverständniserklärung

Mit Anklicken der Checkbox stimme/n ich/wir zu, dass meine/unsere genannten persönlichen Daten von der Demenz-WG ausschließlich zur späteren Kontaktaufnahme vertraulich gespeichert werden. Die Daten werden spätestens nach einem Jahr von der Demenz-WG Offenbach gelöscht. Eine Löschung kann jederzeit formlos erfolgen durch eine kurze Nachricht an statthaus-wg@web.de oder die Postanschrift (Demenz-WG, Statthaus Offenbach, Geleitsstr. 94, 63067 Offenbach), ebenso der Wunsch nach Verlängerung der Aufbewahrung um ein weiteres Jahr.

*Verantwortlich für den Inhalt dieser Seite ist die Demenz-WG, Statthaus Offenbach, Geleitsstr. 94, 63067 Offenbach